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胆总管探查术后并发水胆一例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

胆总管探查是诊治胆道疾患的经典术式之一,其手术指征明确。在临床实践中能否准确把握该指征,对于提高治疗效果、避免术后并发症发生有重要意义。2004年10月我科在1例胆囊切除、胆总管探查术中,因把握探查指征不当,术后并发水胆,现报告如下。

病例资料

女,33岁。因发作性右上腹痛2个月、加重7天入院。既往无急慢性肝炎及黄疸病史,发病以来无高热、寒战、黄疸等现象。查体:皮肤黏膜无黄染,腹平软,右上腹压痛,墨菲征阳性。血常规及肝功能检查均正常。B超示:胆囊增大,6.7cm×2.4cm大小,壁厚0.4cm,毛糙,其内探及多枚结石;胆总管上段内径0.4~0.9cm,局部增宽,向下渐细,显示长度5.6cm,管腔清晰。根据B超结果,术前怀疑胆总管亦存在疾患,行胆囊切除后,术中经胆总管造影检查,胆道显示不清,即行胆总管探查术,但未见异常。术后前3天胆汁引流量450~700ml,第4~16天每日引流量平均2285ml,最多达3450ml。至术后第17天试行夹闭T管,观察1日后无异常情况,带管出院。出院时嘱患者每2~3周返院复查。共复查3次。前2次开放T管观察,因胆汁量仍>50ml/h,继续夹管;术后第49天第3次复诊,胆汁量明显减少(<20ml/h),行B超检查未见异常后拔出T管,留观2小时,患者未诉不适,无胆汁外渗,返家休养。

讨论

1.水胆发生机制 胆道手术后每日胆汁量超过1500ml,胆汁稀薄,呈水样,称之为水胆,发病率为0.07%。许多论著均未论及该并发症,临床上也很罕见。术后水胆发生机制尚不明确,但肯定是多种因素综合所致。胆汁是肝细胞分泌和排出的代谢产物,成人每日正常分泌量约600~1000ml。影响胆汁分泌的因素很多,如增加门静脉血流量、高蛋白食物、应用非结合的氧化胆汁酸类药物、胆道压力改变、胃肠道激素分泌量增加及内脏神经受损、激惹等,均可促进胆汁分泌;而胆囊切除、胆总管探查术改变了胆道系统生理功能,T管的虹吸作用又打破了胆道系统的压力平衡(肝胆汁正常分泌压力为120~250mmH2O,胆总管压力为100~150mmH2O),加之以饥饿、恐惧、疼痛、手术创伤等为始动因素的创伤应激反应导致的内分泌调节功能紊乱等,都可能与水胆形成有关。

2.临床特点:水胆临床表现主要是术后胆汁引流量大,稀薄,呈草黄色或尿液样。若胆道手术后引流大量稀薄胆汁,无须特殊检查即可诊断本症。大多自术后第1天开始,持续7~20天不等,少数病例术后第3天开始,胆汁量每日可达3000ml左右,最多曾有达22000ml的报道。本例术后胆汁量呈进行性增加且逐日稀薄,第10天量最多,达3450ml,此后又逐渐减少,色变深,质变稠。

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