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皮革胃误诊一例教训
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

1 临床资料

【病例】 女性,55岁。因上腹部胀满、隐痛、嗳气、反酸30余年,加重4个月来我院就诊。首次胃镜检查直观诊断:浅表性胃炎,经治疗病情未见好转反而日渐加重,故又行第2次胃镜检查。直观可见:胃黏膜苍白、僵硬、黏膜表面可见多个小点状浅表溃疡,胃角处有一1.5cm×1.5cm溃疡,诊断:糜烂性胃炎、胃角溃疡。行消化道钡餐造影示:食管下段及贲门扩张不良,钡剂通过缓慢;胃黏膜像:胃小区、沟不能清晰显示,胃腔显著缩小,胃壁僵硬无蠕动,十二指肠腔扩张明显,其管腔内径大于胃腔内径。X线诊断:弥漫浸润型胃癌—皮革胃。行手术治疗,术中所见与胃镜及X线检查近似,并发现胃壁和周围组织已形成广泛粘连,未能将病变胃切除,但术中取活组织病理检查证实为弥漫浸润型胃癌—皮革胃。

2 讨论

2.1 本例2次胃镜检查未做出正确诊断的主要原因是:①内镜医师对这种类型胃癌的病理生理、组织学改变及内镜下所见知识欠缺,对内镜下特殊表现未引起注意,如黏膜苍白、僵硬,其表面有多个小的浅表溃疡等,从而忽略了皮革胃的诊断,当然在皮革胃时胃角出现大的溃疡也较少见,而本例在胃角可见到1.5cm×1.5cm溃疡,对医师做出正确诊断也有一定干扰。②虽皮革胃取活检时很难见到癌细胞,但本例2次胃镜检查均未按常规要求取活检,如果内镜直观诊断水平高,考虑到有皮革胃的可能时,除按常规方法取活检外,应采用多处挖洞法取活检,也可能找到癌细胞。

2.2 弥漫浸润型胃癌的癌细胞主要是在胃壁内(自黏膜下层至浆膜层特别是肌层)呈弥漫性广泛浸润,其表面几乎被正常的黏膜所覆盖,虽然它可分为两个亚型—即病变局限于胃窦、幽门管的局限型和累及整个胃壁的全部型进展期胃癌。但如在以下几方面稍加留意,诊断并不困难。①内镜直观诊断抓其特点,此病可见到巨大肥厚皱壁、胃壁僵硬、蠕动极弱或消失、胃腔狭窄、黏膜上有小的糜烂或浅溃疡。②凡遇到上述情况应采用多点、挖洞式取活组织法,即多处深取活组织做病理检查。③行X线上消化道钡餐造影对本型胃癌诊断十分重要。④如有条件可做超声内镜检查,如系本型胃癌可见到:胃壁明显增厚(正常胃壁厚度为3.7±0.5mm,BorrmannⅣ型浸润型胃癌时,可增厚3倍达13.8mm)。部分病例仍能辨认出5层结构,其中第3层由于混入了大量纤维结缔组织使回声减弱,而第4层回声带中有散在的强回声斑点,一部分病人由于黏膜层及黏膜下层已破坏脱落,此时超声内镜扫描仅见3层结构。如能对此病例进行综合分析,即可避免误诊误治。

来源:宛四海.临床误诊误治, 1998,11(2):92.

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