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体外循环股动脉插管导致逆行主动脉剥离一例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

【病例】 女,49岁。诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全。于1998年9月28日在微创、全麻体外循环下行二尖瓣置换术。全身肝素化后,行股动、静脉及上腔静脉插管。体外循环开始,灌注流量升至50ml/kg·min,股动脉压力聚升至500mmHg以上,立即停机,调整股动脉插管后重新建立体外循环,股动脉压力降至300mmHg左右,继续降温、行心内操作。整个手术期间灌注流量控制在20~35ml/kg·min,桡动脉压、股动脉压、中心静脉压、尿量等项指标均在正常范围,而灌注流量提高到45ml/kg·min以上时,桡动脉及股动脉压力表现出异常增高趋势。手术完毕开放主动脉后,心脏不复跳,亦无室颤,检查冠状静脉窦口无回血,怀疑术中误伤冠状动静脉,经检查冠状动静脉无异常,而发现升主动脉异常扩张呈暗紫色,重新阻断并切开主动脉,见主动脉内外膜分离,大量血液积存在夹层内,内膜塌陷,主动脉腔闭塞,致使血液不能经正常管腔途径灌注冠状动脉,予缝合主动脉内外膜,再次开放主动脉,心脏复跳,但收缩无力,冠状静脉窦口回血明显少,主动脉外膜血肿及切口处大量出血,同时出现静脉回流明显减少,多次追加预充液,氧合器血平面仍难以维持,体外循环辅助300分钟后心功能仍无改善,病人死亡。 讨论 心脏手术中,股动脉插管致逆行主动脉剥离为少见而严重的并发症之一,文献报道发生率为0.6%~14.0%,死亡率为66.0%。我院近年开展经股动脉插管微创心脏手术116例,发生1例逆行主动脉剥离,发生率为0.9%。股动脉插管致主动脉剥离的主要症状为:体外循环开始时,股动脉压力突然增高,静脉回流减少,桡动脉压偏低,随后出现主动脉膨胀呈蓝紫色。有资料显示术中留置食道超声探头可协助此并发症的早期诊断。该例体外循环开始至首次主动脉开放期间静脉血液回流无明显减少,且桡动脉压在正常范围,尿量正常,因而未能及时做出诊断。应吸取的教训是:在首次并行体外循环出现股动脉灌注压过高时,应果断拔除股动脉插管,另行选择其他插管部位,术中虽然调整了插管位置,压力有所降低,但插管仍有可能部分在夹层内。因此,当灌注流量于较短时间内维持在偏低水平时,桡动脉压和股动脉灌注压均未有明显异常改变,尿量及静脉回流亦维持在正常范围,随着体外循环时间的延长,动脉剥离范围扩大,继而出现静脉回流减少、桡动脉压下降及尿量减少等典型症状,从而导致严重后果。

来源:鲍玫.临床误诊误治,2000,13(2):140.

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