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胆肠吻合失误致胆肠吻合口瘘一例报告
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

胆肠吻合是治疗胆管良性或恶性病变并发阻塞性黄疸的重要方法,术式包括胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术和Roux-en-Y吻合基础上发展的抗反流术等多种术式,通过建立通畅的引流多可达到较理想的治疗效果。但如果术中操作失误,将造成严重后果。现将我院收治的1例胆肠吻合失误病例报告如下。

病例资料

男,46岁。因反复右上腹疼痛不适3年,加重并皮肤黄染5天,在外院诊断为胆总管结石、胆结石,行胆囊切除、胆总管探查取石、胆总管空肠端侧吻合术。术后病人发热,体温波动在38~39℃之间,并于术后第4天从切口上端流出胆汁样液体。予抗感染、肠外营养及切口换药处理,1个月后切口上端形成一窦道,每日流出胆汁约300ml,遂转入我院。后经窦道造影证实为胆肠吻合口瘘,造影剂经远端回肠进入盲肠。经窦道冲洗、肠内营养支持、抗感染等治疗,病人体温恢复正常,体质明显改善。再次行剖腹探查术。术中证实首次手术为胆总管与回肠输入袢端侧吻合,吻合口有窦道与腹壁相通,在距胆肠吻合口约50cm处近端有一回肠回肠端侧吻合口,吻合口距回盲部约40cm。术中拆除原胆肠吻合口及回肠回肠吻合口,行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术、回肠回肠吻合术。手术顺利,术后恢复好,3周后痊愈出院。

讨论

1.胆肠吻合口瘘的原因:分析本例手术吻合口瘘是由于术者术中有多处处理失误所致,原因如下。

⑴胆总管与末段回肠吻合:正常肠道中存在大量不同种属的细菌,由于胃酸的作用胃、近端小肠几乎无菌,正常胆道内的胆汁亦无菌,而远端回肠细菌浓度可达105cfu/ml。胆管与远端回肠吻合造成了胆道的细菌性感染,这种肠源性感染可使胆肠吻合失败。本例吻合错误主要是术者对空肠、回肠辨别不清或操作大意,没有认真仔细寻找空肠的起始部,误将回肠当空肠,造成吻合失误。

⑵胆管与小肠逆向吻合:这种吻合使胆汁的流动方向与小肠蠕动方向相反,肠内容物淤积于胆管,造成反复发作的反流性胆道感染,亦是导致吻合口瘘的重要原因。

⑶胆总管保留过长:十二指肠上缘至左右肝管汇合部的胆管血供呈轴向分布,约60%的血流来自胰十二指肠后上动脉和十二指肠后动脉的分支。当胆总管横断位置较低,上段胆管过长,由上而下的胆管血流供应不足时,可发生胆管断端处缺血,造成吻合口破裂而发生瘘。

2.本文警示:胆结石的治疗原则为取净结石、去除病灶、解除梗阻、通畅引流。本例行胆肠吻合胆道手术术式并不复杂,但却导致了胆肠吻合口瘘。提示外科医生应有腹部外科手术的基本解剖、生理知识,术中认真、仔细操作,避免发生术后并发症。

来源:刘世江.临床误诊误治,2006,19(2):079.

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