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主动脉夹层破裂误诊一例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

男,70岁。主因突发腰痛4小时,伴胸痛3个半小时入院。自诉于活动中突然腰部难以忍受的撕裂样剧痛,大汗淋漓,气喘,半小时后伴胸痛、胸闷,无放射痛。自服速效救心丸10粒、倍他洛尔25mg、硝苯地平10mg后症状逐渐缓解。发病后无恶心、呕吐。既往有20年高血压病史,5年冠心病及肾结石病史。查体:心率156/min,血压140/90mmHg。心律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音,两肺呼吸音清,无干湿性啰音。心电图检查示窦性心动过速,V4~6导联T波倒置。查血肌酸磷酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白T均正常。初步诊断:①冠心病,不稳定性心绞痛;②高血压病(3级高危);③肾绞痛。予扩张冠状动脉、止痛及对症治疗,胸痛缓解,但腰痛症状未减轻,且阵发性加重,伴大汗淋漓,呼吸急促,血压升高达190/120mmHg,动态观察心电图及心肌酶谱均正常。入院第5天出现声音嘶哑,气促、气憋,言语困难。肺部听诊发现左肺呼吸音消失。摄床边X线胸片示左侧胸腔大量积液。胸穿抽出暗红色血样液体,当抽出30ml时,患者不能坚持而停止。急诊行CT检查示:左肺被完全压缩,双侧胸腔积液,以左侧为甚,纵隔、心影向右移位;平扫主动脉、降主动脉、胸主动脉均可见双腔结构;增强扫描降主动脉假腔大于真腔。立即转胸外科行人造血管置换术。术中从左胸腔内吸出积血2000ml,血块约1000ml,见降主动脉扩大,纵形剖开动脉瘤体,见主动脉壁夹层,中段内膜破口1.0cm,予手术切除并置换血管。术后声音嘶哑、气促均消失。复查X线胸片左肺扩张良好。心电图、心肌酶谱及肾功能均正常。1个月后,血压、心率、呼吸均平稳,出院。 讨论 1.发病率与预后:主动脉夹层系指主动脉内的血液通过内膜破裂口进入动脉中层形成的血肿。年发病率5~10/100万,男性比女性高2~3倍,90%患者伴有高血压或Marfan综合征,发病年龄多在40岁以上,本病分急性期(发病24~48小时内)、亚急性期(发病后数天至4~6周)和慢性期(发病后4~6周以上),急性期症状凶险、病死率高达70%~90%,慢性期多为幸存者。若主动脉夹层发生外膜破裂引起大出血,则血压迅速降低,常伴晕厥甚至死亡。 2.误诊原因:①对主动脉夹层认识不足;②对胸腰痛的鉴别诊断考虑不全面;③查体不仔细,遗漏主动脉夹层部位的血管杂音或震颤,对四肢脉搏、血压没有对比检查。来源:阳洪瑛.临床误诊误治,2004,17(8):598.

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