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原发性肺念珠菌病误诊一例
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

【病例】 男,41岁。因咳嗽、咳痰伴胸痛1个月余入院。患者于1个多月前无明显原因出现胸痛、咳嗽、咳痰。第2日起发热,无畏寒,体温38.5~39.2℃。当地县医院以肺炎予头孢哌酮钠治疗7天,体温无明显下降,咳嗽、咳痰加重,且痰中带血。遂转至某肿瘤医院治疗,X线胸片及肺CT示:两肺多个大小不等结节影,胸腔少量积液;彩超示肝、胆、脾、肾上腺未见占位,诊断为肺部转移癌,拟行放化疗,患者拒绝,转至我院治疗。查体:体温38.5℃,咽部稍充血,扁桃体Ⅰ度大,无脓点,双肺呼吸音粗,无干湿性啰音,心脏及腹部检查未见明显异常。既往体健,否认肺结核、慢性支气管炎、糖尿病病史,无吸烟史。医技检查:血白细胞6.7×109/L,中性粒细胞0.60,红细胞4.07×1012/L,血红蛋白135g/L,血小板125×109/L,红细胞沉降率72mm/h。肝肾功能正常。X线胸片:两中下肺野多个结节影。连续3次痰找肿瘤细胞(-),3次痰找结核杆菌(-),结核菌素试验(-),连续3次痰培养均示白色念珠菌(>1000cfu/ml)。诊断:原发性肺念珠菌病。给予氟康唑注射剂治疗,第1天静脉滴注400mg,第2~8天静脉滴注200mg,而后改为氟康唑口服,同时给予对症支持治疗,第3天体温恢复正常。于2个月后咳嗽、咳痰明显好转,复查X线胸片示两下肺有少量炎症(较前明显吸收),痰培养示无致病菌生长。现仍在治疗观察中。

念珠菌系一条件致病菌,可分为原发性和继发性,前者多属外源性,常为局限性,由致病力强的白色念珠菌引起,常无明显诱因,而后者常为内源性,可播散或局限,常伴机体抵抗力低下,预后差,本病以继发性多见。本例具有如下特点:①主要症状为咳嗽、咳痰,痰中带血,伴有发热;②X线胸片无特异性,病变位于中下肺野;③常规抗感染无效;④连续3次痰培养示白色念珠菌(+);⑤无肺结核、慢性支气管炎及糖尿病病史,无肾上腺糖皮质激素、细胞毒类药物及免疫抑制剂应用史,无放化疗史,可以排除继发性因素。因此,符合原发性肺念珠菌病诊断。本例在确诊前先后被误诊为肺炎、肺转移癌,分析原因如下:①思维局限,对本病认识不够。糖尿病患者原发性肺念珠菌发病率较高,但该例无糖尿病病史,更无继发因素。②忽视痰培养的重要性。肺念珠菌病临床表现无特异性,痰培养是诊断该病的关键依据。

氟康唑可抑制真菌细胞膜主要成分—麦角固醇的生物合成和细胞色素-P450羟化反应,使麦角甾醇合成受阻,破坏真菌的完整性,其对念珠菌、隐球菌等有较好疗效,该药在痰液中的浓度与血浆浓度相近,更适合于治疗肺部真菌感染。因其具有肝功能损伤小的优点,而且对真菌P450结合力远高于对哺乳类P450的结合力,故与两性霉素B相比,其对人肝毒性小,不影响类固醇的合成。谭亚非等应用大蒜素注射液治疗深部真菌病,未发现明显不良反应,认为可作为首选治疗。本例提示,对临床上出现肺部感染者,应常规行痰培养,以减少误诊。

来源:丁江华.临床误诊误治,2006,19(4):091.

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