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小儿肠套叠误诊致死亡三例分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

小儿肠套叠的手术死亡率一般在3.1%左右,晚期手术死亡率约5%,但在误诊病例中,有文献报告手术死亡率高达55.5%。我院自1987~1997年收治肠套叠并行手术患儿共56例,其中误诊8例,误诊率14.3%;死亡3例,病死率5.4%。现就此3例误诊致死亡病例分析如下。

病例资料

【例1】 男,2岁。因腹泻、呕吐10天,腹痛加剧伴发热3天入院。患儿于10天前因受凉后出现腹痛,排稀水样便,每日10余次,同时呕吐胃内容物,在当地卫生院诊为肠炎,经输液、抗感染治疗后腹泻及呕吐停止,但腹痛加剧。3天前出现腹胀和发热,肛门无排气、排便,肛门指检阴性,继续抗感染治疗无效,转入我院。查体:体温39.1℃,脉搏160/min,呼吸20/min。脱水貌,腹膨隆,可见肠型,全腹压痛,左上腹触及包块,肠鸣音弱,可闻气过水声。腹部X线透视见阶梯状气液平面。血白细胞16.2×109/L。诊断:急性肠梗阻,肠套叠。立即剖腹探查见:回盲部肠套叠,套叠肠段部分坏死液化,腹腔大量粪便污染,行肠切除吻合术。术后并发腹腔多发性脓肿,死于脓毒败血症。

【例2】 男,13个月。患儿于4天前因进食不洁食物后出现呕吐,排暗红色血水样粪便,伴发热,当地医院诊为坏死性肠炎,经输液、抗感染等治疗无效转我院,门诊拟诊为坏死性肠炎收入儿科。入院后查体发现腹部包块,腹部X线透视见3个气液平面,诊断为肠套叠,当日下午转外科手术。剖腹探查见:回回结肠双套叠,肠坏死穿孔,行肠切除吻合术。术后死于感染中毒性休克。

【例3】 女,9个月。患儿3天前不明原因出现呕吐、排黏液血便,每日10余次、量少,伴低热,当地卫生站诊为细菌性痢疾,经肌肉注射庆大霉素和口服氟哌酸等治疗无效,来我院,门诊以细菌性痢疾收入传染科。查体:体温37.8℃,脉搏146/min,呼吸28/min。精神萎靡,腹稍胀,无肠型,未触及包块,肠鸣音亢进。血白细胞18.3×109/L;粪常规:红细胞(4+),白细胞(2+)。入院后给予输液、抗感染治疗,症状无好转。次日患儿腹胀加剧,可见肠型,右上腹触及包块,腹部X线透视见阶梯状气液平面。修正诊断为肠套叠,转外科手术。术中见:回盲部肠套叠,肠坏死,行肠切除吻合术。术后并发吻合口漏,再次手术,切除吻合肠段,重新吻合。二次手术后死于感染中毒性休克。

讨论

1.早期误诊原因:对小儿急性肠套叠警惕性不高或认识不足是影响早期诊断的一个重要因素。例1以肠炎起病,经抗感染治疗后腹泻、呕吐症状很快得到控制,但腹痛却无好转,虽然当时曾考虑到肠套叠的可能性,而且进行了肛门指检,但仅依赖结果阴性而放松了警惕,丧失了治疗时机。例2、例3因早期症状不典型,表现为黑血水样便或黏液血便,与出血性肠炎和细菌性痢疾相混淆,而首诊医生又缺乏仔细检查和认真观察,致使误诊,2例均在收入住院后发现腹部包块才修正诊断,但已延误了最佳治疗时机。

2.死亡原因:误诊和延误治疗,丧失了治疗时机,是造成本文3例死亡的主要原因。3例均由农村基层医院转来,误诊时间较长,都发生肠坏死穿孔,腹腔污染时间长,导致严重的感染和毒素的吸收,术后死于脓毒败血症和感染中毒性休克,教训惨痛。

3.教训:目前小儿肠套叠的治愈率虽然很高,但在误诊病例中仍有较高的病死率,尤其基层医院更为多见,值得临床医生重视。早期诊断和治疗是降低小儿肠套叠病死率的关键。因此,对临床上缺乏典型症状体征,或无血便、无腹部包块的腹痛的婴幼儿,应提高对本病的警惕性,在6小时内进行严密的观察和细致的检查,尤其是对有进行性加重的腹胀、烦躁和精神萎靡、腹部包块等症状,及X线腹透见到气液平面的患儿应更加重视。无条件的基层医院应尽早上送,有条件的应尽早做气钡灌肠,对经钡灌肠或气灌肠不能复位,或发病超过48小时全身情况恶化,怀疑有肠坏死、肠穿孔时,应及时手术治疗。

来源:吴育庆.临床误诊误治, 2000,13(5):336.

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