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易误诊为胸部肿瘤的机化性血胸
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

机化性血胸临床甚少见,由于对本症认识不足,常延误诊断。作者施卫东对收治的8例机化性血胸中4例病初误诊原因分析报告如下。

【例1】男,54岁。因胸闷、气急4个月,咳嗽、咯血2周入院。查体:右下肺有实变体征。胸部CT及X线胸片检查示右下胸部有一巨大类圆形软组织肿块影,约10cm×9cm×12cm大小,内有散在钙化灶,右侧第7肋陈旧性骨折。初诊为右胸膜肿瘤。手术证实为机化性血胸。术后追问,1年半前有胸部外伤史。

【例2】男,61岁。因胸闷、气急半年,咳嗽、痰中带血伴胸痛3个月入院。1年前有右下胸部外伤史,当时未到医院就诊。此后患者曾有头昏、头晕、心悸等症状,当地医院拟诊为贫血,予相应治疗后好转。行胸部CT及X线胸片检查示右侧胸腔中下部有一巨大软组织密度团块影,约9cm×11cm×13cm大小,密度不均匀,块影内见斑点或斑块钙化影(分布于边缘部),边界清楚;同侧胸膜增厚、胸膜外间隙增宽。诊断为右胸腔良性肿瘤(畸胎瘤不除外)。行手术治疗,术后证实为机化性血胸。

【例3】男,50岁。因咳嗽、胸闷、气急3周入院。半年前有胸部外伤史,当时X线胸片检查示左侧7、8肋骨骨折,未见血气胸影像,予止痛、胸带固定等处理。胸部CT扫描示左下胸类圆形块影,约6.8cm×6.2cm×8.4cm大小,内见散在钙化影,胸膜增厚。诊断为右胸部肿瘤。后行手术证实为机化性血胸。

【例4】男,37岁。因不规则发热、夜间盗汗、食欲缺乏6个月入院。行胸部CT及X线胸片检查示左下胸见菱形软组织密度团块影,约3.6cm×8.5cm×9.0cm大小,胸膜增厚,伴少量胸腔积液。诊断为结核性胸膜炎。予抗结核治疗无效,追问病史半年前有胸部外伤史,行手术治疗,证实为机化性血胸。

本组行血块清除后局限性胸廓成形术(3例)或纤维膜剥脱术(1例)。术后恢复良好,痊愈出院。

未并发感染的胸腔血液凝固后,附着在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化,形成纤维组织,覆盖并束缚肺和胸壁,胸膜纤维组织板的厚度可达数毫米,这种情况称机化性血胸。一方面,由于机化性血胸的占位效应,压迫肺组织,影响气体交换功能;另一方面肺表面形成的纤维膜板,可明显限制肺的膨胀而进一步损害肺功能,患侧可出现胸廓塌陷,肋间隙变窄,呼吸运动减弱,纵隔向患侧移位,甚至产生脊柱侧弯畸形。本组4例均有不同程度呼吸困难及患侧胸廓塌陷,肋间隙变窄,呼吸运动减弱,纵隔向患侧移位。

分析本组病例发展至机化性血胸才得以诊断的原因有以下几点:①胸部外伤后,由于症状较轻未及时就诊;②胸部外伤后由于出血少、出血缓慢,就诊时无血胸征象,但由于肋骨骨折端刺破肋间血管或肺,或破损小血管血凝块脱落等而发生迟发性血胸。此种血胸分为隐匿型或突发型,突发型常表现为突发胸闷、气急、休克等,常引起重视,得以及时处理;而隐匿型血胸易延误诊断,直至发展为机化性血胸。

1.误诊原因:①对病情缺乏全面分析或缺乏逻辑性推理。胸腔肿瘤性病变常推挤周围组织,导致纵隔移位,而血肿机化病变由于纤维组织收缩常牵拉周围组织,发生一系列病理改变,临床对此缺乏分析。②不重视既往病史,未追问出既往胸部外伤史或既往胸部外伤史未引起重视。③机化性血胸较少见,医师对该病缺乏认识。④机化性肿块的CT及X线胸片表现缺乏特异性,临床对下胸部类圆形软组织肿块影主观上常想到肿瘤性病变,致误诊。

2.防止误诊的对策:①重视病史,对有下胸部软组织密度团块影的患者,特别是肿块紧靠胸膜伴胸膜外间隙增宽,如果同侧胸部曾有外伤史,应想到机化性血胸的可能;②注意影像的特异性征象,如X线胸片示陈旧性肋骨骨折或胸壁与肿块夹角呈钝角且见弧形向上的高密度影自肿块向上延伸,均对诊断有帮助。③诊断时需应用逻辑思维,CT或X线胸片见气管偏向患侧、患侧胸壁塌陷、或膈肌被牵拉上抬、胸膜外间隙增宽均提示病变有收缩性,有机化性血胸的可能;④CT增强扫描血肿无强化,包膜可有强化,可与肿瘤进行鉴别。⑤预防外伤性血胸特别是凝固性血胸演变形成机化性血胸,关键在早期诊断与正确及时处理。胸部创伤病人,即使就诊时X线胸片无血气胸影像,也应加强随访,注意观察2~3周,必要时应复查X线胸片,以防发生迟发性血胸;对有多发性肋骨骨折、创伤性湿肺、胸部残留异物的病人更应提高警惕。创伤性血胸行胸腔闭式引流术后应加强胸腔引流管的护理,一旦发现引流管引流不畅应及时处理,以避免发生凝固性血胸机化。

3.治疗:①如早期发现凝固性血胸,可选用肝素、α糜蛋白酶、链激酶等自胸腔闭式引流管注入胸腔,使已凝固的血液溶解,液化后经引流管排出,使被压缩的肺组织复张。该方法操作简便、无创伤、无痛苦,避免了开胸手术。②如上述方法治疗无效,病情稳定后应尽早开胸探查,清除胸腔内积血块,或采用微创方法将胸腔镜置入胸腔,采取裂碎、吸引、灌洗、滴入溶解剂等方法去除血块。③机化性血胸手术治疗时机宜在创伤后4~6周胸膜纤维层形成后实施。术中剥除胸壁和肺表面胸膜上纤维组织板,使胸壁活动度增大,肺组织复张,呼吸功能改善。过早实施手术则纤维层尚未形成,难以整片剥除;手术过晚则纤维层与肺组织之间可能已产生紧密粘连,剥除时出血多,可造成肺组织的多处破损,甚至纤维层增厚钙化形成包壳与肺组织间紧密粘连无法剥除。本组4例病程均在半年以上,其中3例包壳钙化与肺组织之间已产生紧密粘连无法剥除包壳,为消除机化血块清除后残留的空腔,予局限性胸廓成形术;另1例血肿较小且纤维膜板与肺组织间尚能松解,行纤维膜板剥脱术。

来源:施卫东.临床误诊误治,2004,17(12):854.

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