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重症肺炎合并多发肺栓塞一例误诊反思
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

一、病例资料

男,29岁。因劳累后出现咽痛、流涕、头晕及发热,伴干咳16天入院。患者16天前劳累后出现咽痛、流涕、头晕及发热,伴有干咳,自服退热药无效(具体药物不详),体温最高达40℃,就诊于某医院,查血白细胞8×109/L,中性粒细胞0.70。考虑呼吸道感染,给予阿奇霉素0.5g每日1次静脉滴注共3天,体温下降不明显且出现气促,复查血常规无明显变化,X线胸片示:双肺纹理增多。血气分析示:pH 7.42,二氧化碳分压(PCO2)27.68mmHg,氧分压(PO2)60.60mmHg,碱剩余(BE)-4.5mmol/L。胸部CT扫描提示双肺感染。拟诊为Ⅰ型呼吸衰竭,重症肺炎。给予无创机械通气、糖皮质激素及积极抗感染治疗,并请上级医院专家排除甲型H1N1流行性感冒(甲流)。4天后患者体温及PO2恢复正常,继续上述治疗。10天后无明显诱因出现痰中带血,呈淡粉色并逐渐转为鲜红色,每日2或3次。复查胸部CT示:双下肺及左上肺感染较前吸收。当时考虑痰血为肺部感染所致,未予特殊处理。入院2周后患者出现持续性左下胸痛,于体位改变、咳嗽、深吸气及夜间尤甚,并伴有明显气促,同时再次出现发热,体温38.5℃。复查胸部CT示:右下肺斑片渗出影较前实变,边界变清,左下肺炎症较前范围扩大。2次请上级医院甲流专家会诊,排除甲流,高度怀疑肺栓塞,为进一步诊治转我院呼吸科。无吸烟、酗酒等不良嗜好。有高血压病史,否认其他慢性疾病及家族遗传疾病史。查体:体温37.9℃,脉搏102/min,呼吸27/min,血压130/75mmHg。急性面容,表情痛苦。双肺呼吸音稍粗,左肺可闻及湿啰音,双肺未闻及明显干啰音及胸膜摩擦音。心率102/min,律齐。动脉血氧饱和度(SaO2)0.96。查血D-二聚体0.86mg/L。急行螺旋CT肺动脉造影(CTPA)示:双下肺实变伴肺不张,左肺动脉主干栓塞累及左外侧开口,左肺上、下动脉和右肺下动脉栓塞。双下肢深静脉超声检查未见异常。诊断为重症肺炎合并多发肺栓塞,经积极抗感染及抗凝等治疗,3周后复查胸部CTPA示:左、右肺动脉及主要分支未见明显异常。病情好转出院。
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