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肝外胆道损伤的处理和预防
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

胆囊切除术是腹部外科常见的手术,现今基层医院均已广泛开展,有的外科医生把胆囊切除与阑尾切除相提并论,不够重视,故术后并发症较多。其处理恰当与否,常影响到病人的预后。笔者收集自1990~1994年底2400例胆囊切除病例,其中肝外胆管损伤10例。现将有关资料报告如下。 一、临床资料 本组10例胆管损伤均发生在单纯胆囊切除术中。男4例,女6例,年龄35~60岁,平均44.2岁。损伤部位:胆总管6例,右前支胆管1例,肝总管3例。术中发现的4例,2例采用胆管对端吻合,2例做ROUX-Y术吻合;术后发现的6例,1例术后3天做ROUX-Y吻合术,1例做缝扎线松解术,其余4例因严重胆汁性腹膜炎,无法进行修补吻合,仅置管体外引流。 手术结果:对端吻合2例,1例吻合口张力过大发生胆漏;1例术后2个月T型管脱出并发胆总管狭窄梗阻。术中ROUX-Y吻合术的2例及结扎线松解的1例,恢复良好;另1例并发胆道狭窄梗阻。7例行第3次ROUX-Y吻合术,治愈出院。随访2~5年,恢复良好。 二、病例讨论 1.肝外胆管损伤的原因分析:在胆囊切除术中胆管损伤并不少见,国内文献报道为0.78%,本组为0.42%。综合国内各家报道,造成胆管损伤的主要原因有:①手术野显露不好;②解剖异常;③病理因素;④盲目控制出血;⑤手术者经验不足,操作不当或不够谨慎;⑥适应证掌握不当。本组有2例手术野显露不好,病人肥胖,选择右上腹直肌切口,加之麻醉不满意,腹肌不松驰,造成术野显露困难。胆囊的位置高而深,胆囊三角区被肥厚脂肪覆盖,解剖不清,再则术者经验缺乏,在没有弄清三者关系的情况下,误伤肝外胆管。4例因解剖变异:1例胆囊管缺如,胆囊萎缩、壁厚,呈半球形,其体颈部直接开口肝总管右侧壁,胆总管细小,误将胆囊管结扎切断;1例胆囊管呈螺旋状,回旋在胆总管周围,向左穿过肝总管后,再折回向左汇入肝总管左侧壁,在分离胆囊管过程中不慎把肝总管损伤;1例胆总管缺如,肝总管汇入胆囊颈部,胆囊管代替胆总管汇入十二指肠,逆行切除胆囊,游离胆囊管上缘时,发现肝总管已离断;1例胆囊管汇入右前支胆管,术中将右前支胆管误认为胆囊管结扎切断。胆囊切除术中分离结扎胆囊管是很关键的操作,稍有疏忽便易损伤肝外胆管。胆囊管入肝总管部位与形态变异给手术带来一定困难,此4例肝外胆管损伤,说明术者对胆管的变异不十分了解。2例因三角区紧密粘连,剥离困难而损伤,属于病理因素。2例手术时机选择不当,慢性胆囊炎急性发作才4天,右上腹有明显局限性腹膜炎,高热不退,强行胆囊切除术。由于胆囊周围严重的炎症反应,局部解剖辨认不清,加之术中出血多,盲目止血,导致1例误扎胆管,1例切断胆管,说明术者缺乏外科基础知识,不能正确掌握手术时机。

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