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剖腹探查术漏诊十二指肠损伤
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

十二指肠损伤是一种严重的腹腔内脏伤,绝大多数是由钝性暴力所致的闭合性损伤,致伤因素及机制复杂,临床表现具有鲜明的时相性。如腹部探查时将其遗漏,将导致严重后果。本文就我院近20年来收治的腹部创伤手术探查漏诊十二指肠损伤的12例进行回顾性总结,重点讨论漏诊原因及教训,以引起同道警惕。 本组12例,男11例,女1例;年龄10~50岁,平均37.5岁。致伤原因:交通事故伤4例,高处坠落伤3例,压砸伤2例,撞击伤2例,刀刺伤1例。除刀刺伤外,均为闭合性损伤。 全组均有不同程度腹痛;呕吐6例,其中2例呕吐血性胃内容物;腰背疼痛8例,其中5例为持续性剧烈疼痛,2例向阴囊部放射。有典型腹膜炎体征7例,腹穿抽出不凝血者9例。伴有休克表现5例,5例腹壁有受伤痕迹,其中3例伤痕位于右中上腹部。6例行腹部X线平片检查结果均为阴性。8例行腹部B超检查,发现肝破裂2例、脾破裂2例、腹膜后血肿4例。合并伤:脑外伤1例,肋骨骨折4例,腰椎骨折2例,骨盆骨折及下肢骨折各1例。受伤至入院时间0.5~4小时。 首次手术探查结果:肝破裂4例,脾破裂3例,小肠破裂3例,腹膜后血肿6例,肠系膜挫裂伤4例,其中横结肠系膜挫裂伤并血肿2例,腰大肌部分断裂1例。全组均无十二指肠探查经过的记载。 再次手术探查及治疗结果:除1例转入我院2小时后死于感染中毒性休克,尸检证实为十二指肠水平部横断伤外,其余11例均行再次手术探查。术中发现均有十二指肠破裂伤,其中降部损伤4例,水平部损伤6例,升部损伤1例。合并胰腺损伤4例。依据美国创伤学会脏器损伤分组委员会1990年制订的十二指肠损伤分级标准,属Ⅱ级2例,Ⅲ级4例,Ⅳ级5例。6例合并严重腹膜后感染性或化学性蜂窝织炎,其中3例同时合并腹腔感染。再手术距受伤时间最短10小时,最长5天。治疗结果:治愈6例,死亡6例。死亡原因:感染性休克3例,多器官功能衰竭3例。 讨论 由于十二指肠具有位置深在、大部分隐匿于腹膜后的特点,损伤后自创口溢出的高活性消化液被后腹膜机械阻隔于腹膜后腔,因此,十二指肠损伤多不具备典型的腹膜炎体征,从而阻碍了外科医师的正确诊断思路,多因腹腔其他脏器损伤而实施手术探查。如术者认识偏差、经验不足、工作粗疏等原因,未能进行全面有序的腹腔探查,极易漏诊。通过本组病例,将其漏诊的具体原因及教训分析如下。 1.对锐器伤特点认识不足:本组1例右腰部刀刺伤半小时,于夜间入院。入院时无明显休克及腹膜炎体征,腹腔穿刺(-),接诊医师仅判断为局部皮肤、皮下及腰大肌损伤。在未认真探明创道的情况下,仅行清创缝合术,创道放置引流片。次日晨发现创口敷料被胆汁样液体浸湿,考虑十二指肠损伤,立即行二次手术。发现十二指肠降部外侧壁有一0.5cm长破口,行修补、减压、引流后治愈。该例显然与接诊医师对锐器伤特点认识不足有关。锐器伤是否损伤腹内脏器与创口大小无关,而与创道深度及锐器是否摆动密切关联。探查时必须显露创道全程直至创底,若创道底部进入腹腔,应果断开腹,行内外结合探查方能避免漏诊。 2.忽视了对十二指肠损伤具有诊断意义的线索:回顾首诊病历记载,本组病例术前首诊无一例怀疑十二指肠损伤,探查术中仅对腹腔内损伤器官作了相应处理,均未探查十二指肠。避免漏诊应从术前做起,仔细询问病史,认真分析受伤机制、致力因素,全面系统的体格检查,诊断性腹腔穿刺等,都是诊断闭合性十二指肠损伤最基本、最重要的手段。只有严格遵循上述诊断程序,才能发现十二指肠损伤的线索。上腹部压、砸、撞的钝性暴力均可引起十二指肠闭襻性损伤或剪切伤,而伤后上腹部持续性疼痛、呕吐血性胃内容物、腰背部剧痛伴阴囊放射痛、右上腹壁伤痕、腰椎骨折等均是十二指肠损伤的重要线索。倘若忽视了上述诊断环节,势必造成漏诊。 3.对腹膜后血肿不重视且探查指征不明确:本组有6例首次探查中均记录有腹膜后血肿存在,其中4例血肿位于十二指肠区,均因术者认为血肿呈非扩展型,未行探查。结果4例分别于术后第3、4或5天自腹腔引流管引流出大量胆汁,方醒悟有十二指肠损伤。转入我院后,虽经积极治疗,3例仍因感染性休克不治死亡。此系术者对创伤后腹膜血肿概念模糊,探查指征不明确所致。创伤性腹膜后血肿(TRH),根据受伤原因、出血来源、血肿部位,可划分为中央区TRH、肾区TRH、骨盆区TRH。中央区TRH是判断胰十二指肠、腹主动脉、下腔静脉及其分支损伤的重要标志,而其中绝大多数为胰十二指肠损伤。因此,凡遇中央区TRH应积极探查。术中若发现血肿伴胆汁染色,触及后腹膜时有捻发音,十二指肠区后腹膜水肿或横结肠系膜根部脂肪坏死、淤斑,均为十二指肠损伤的确凿依据,应果断行十二指肠全程探查。 4.首次手术医师技术欠佳:本组12例首次手术探查仅2例有主治医师参与,其余10例全由住院医师手术,其中有3例手术切口竟选择在左肋缘下或左中下腹部,此类切口根本无法完成全腹探查。 5.麻醉选择不当及术中急救措施不得力:本组有1例由基层医院转入者首次手术时选择静脉复合麻醉,腹肌松弛不够,暴露不佳,仅行止血手术,放弃进一步探查。另一例因术中休克加重,仅缝合肝脏裂口,仓促关腹。2例均因漏诊十二指肠损伤而死亡。 来源:尤自军.临床误诊误治,2000,13(3):213.

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