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乳酸酸中毒一例误诊分析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

女,56岁。因恶心、呕吐2天,全身无力、烦躁1天入院。既往有糖尿病、高血压、脑梗死后遗症等病史。查体:体温36.5℃,脉搏110/min,呼吸35/min,血压80/40mmHg。意识清楚,躁动不安,应答基本切题。双侧瞳孔等大等圆,直径3.5mm,对光反射灵敏。呼吸深快,四肢冰凉,皮肤干燥,中度脱水貌。双肺听诊呼吸音增粗,双下肺可闻及湿性啰音。心率110/min,律齐,未闻及杂音。腹部稍膨隆,无明显压痛,肠鸣音正常。双下肢无水肿,左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力、肌张力正常,病理征阴性。医技检查:血白细胞29.8×109/L,中性粒细胞0.73,淋巴细胞0.22;血糖8.77mmol/L,钾5.18mmol/L,钠142mmo/L,氯99.5mmol/L,尿素14.42mmol/L,肌酐182.1μmol/L,尿酸609.6μmol/L;尿糖、酮体(-)。胸部X线片示双肺纹理增粗,心电图示窦性心动过速。诊断:肺部感染,肾功能不全,高血压病,脑梗死后遗症,2型糖尿病。予吸氧、补液扩容、抗感染治疗,但病情继续加重。查动脉血气分析:pH、实际碳酸氢盐(HCO3-、剩余碱降低测不出,二氧化碳分压(PCO2)23.8mmHg,氧分压(PO2)134mmHg。追问病史,患者因糖尿病服用苯乙双胍每日100mg,持续5年。考虑为糖尿病乳酸酸中毒,予积极纠正酸中毒、补液等治疗,24小时后复查动脉血气分析:pH 7.1,PCO219.4mmHg,PO2120mmHg,HCO3-36.8mmol/L。查体:血压110/70mmHg,肺部啰音消失,呼吸平稳。继续治疗1周,临床治愈出院。讨论 1.发病机制:乳酸酸中毒是糖尿病的一种严重并发症,虽不多见,但病死率高,约为50%,故应引起重视。发生乳酸酸中毒的病因:服用苯乙双胍或伴有肝肾功能不全、感染、休克等其他诱因。苯乙双胍主要由肾脏排出,当肾功能不全时,其在体内蓄积,机体组织中葡萄糖无氧酵解增加而产生大量乳酸,引起严重的乳酸酸中毒。本例肾功能不全,且长期口服苯乙双胍,幸而诊断与治疗及时,从而使患者转危为安。 2.误诊原因与防误诊对策 :本例因呼吸深快,肺部可闻及啰音,误诊为肺部感染,误诊原因主要是接诊医生系非内分泌专科医生,对乳酸酸中毒认识不够,询问病史不详细,临床经验不足。本文提示当糖尿病患者,尤其并发糖尿病肾病、又长期服用苯乙双胍降糖药者,一旦出现呼吸深快等症状时,应警惕乳酸酸中毒的可能,要行相应检查及时确诊,以免误诊造成严重后果。来源:张改珍.临床误诊误治,2004,17(11):830.

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