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妊娠并糖尿病酮症酸中毒误诊为癔症
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

女,24岁。因妊娠34+3周,咽痛、咳嗽3天,腹痛3小时入院。查体:心肺听诊未闻及异常。宫高27cm,腹围87cm,右枕前位,头先露,已入盆,胎心152/min。宫缩2~3/min,每次持续20~30秒。血常规、凝血功能正常,尿糖(±)。因宫缩应激试验(CST)提示晚期减速,于入院当晚在联合腰麻下行剖宫产术,娩出一活女婴,抢救无效死亡。剖宫产手术经过顺利,术后予抗感染、促进宫缩治疗。次日晨患者诉呼吸困难,查血电解质及二氧化碳结合力大致正常,床旁X线胸片未见明显异常。予吸氧,静脉滴注碳酸氢钠、氨茶碱治疗,效果不明显。追问病史,家属述患者7年前曾受精神刺激,以后每逢情绪波动时均有类似症状发作,但持续数分钟即可缓解。遂请心身科会诊,考虑为癔症、产后抑郁症,予暗示疗法后气促缓解。但2小时后又出现呼吸困难,再次给予暗示疗法无效。当晚体温38℃,脉搏126/min,予物理降温,加强抗感染、雾化吸入等对症处理,效果不佳。入院第3日晨出现精神症状,意识模糊,双上肺闻及少量湿啰音。复查血白细胞24.27×109/L,中性粒细胞0.88,血红蛋白154g/L,血小板126×109/L;血气分析示:pH 6.9,二氧化碳分压13mmHg,氧分压153mmHg,二氧化碳结合力11.2mmol/L;血钾5.35mmol/L,钠132.5mmol/L;尿素16.51mmol/L,肌酐184μmol/L;血糖61.5mmol/L,血酮体(+++),血浆渗透压360mmol/L;尿糖(++++),酮体(+++)。再次追问病史,家属述患者近5个月来体重下降10余斤,3天前受凉后出现咽痛、干咳,并有口干、多饮,每日饮水量约4000ml,尿量增多,无尿急、尿痛,无畏寒、发热。确诊为糖尿病酮症酸中毒,予胰岛素治疗后,病情缓解出院。 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重并发症之一,因其临床表现复杂,极易误诊及漏诊。①诊断思维局限:孕妇可有餐后尿糖,故对入院时的尿糖(±)未予重视,入院时有上呼吸道感染,接诊医生的诊断思维局限于呼吸道感染症状,分析病情缺乏整体观念,上呼吸道感染即为糖尿病酮症酸中毒的诱因。②询问病史不细:遗漏了口干、多饮、多尿等典型糖尿病的病史;③精神症状掩盖了其他症状:患者有相关精神病病史,产后新生儿死亡受到重大精神刺激,剖宫产术后出现气促、呼吸困难,查电解质及二氧化碳结合力、X线胸片均正常,病情似乎表现为医生在场时重,故考虑癔症及产后抑郁症,直至患者出现意识障碍后才完善实验室检查,确诊为糖尿病酮症酸中毒。 本例提示:及时确诊是抢救糖尿病酮症酸中毒的关键,了解病史是基础,临床医生应注重病史采集及查体,不遗漏任何有价值的病史资料和体征,善于从共性中发现区别于其他病症的个性,减少误诊。

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