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腹腔镜胆囊切除术中如何防范肝外胆管损伤
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-25

自1987年在法国第1例腹腔镜胆囊切除术(LC)成功以来,该术式以其创伤轻、痛苦小、术后恢复快等优点在全世界迅速开展,目前,在我国已发展到多数县级(二级)医院。据统计到1999年病例已超过10万余例。但肝外胆管损伤的发生率在0.36%~2.2%,仍高于开腹手术,处理不好需要多次手术,可造成患者终生残废。1999年~2002年我院共行LC 620例,发生胆管损伤3例,占0.48%,现将肝外胆管损伤的原因及防治措施报告如下。

临床资料

1.一般资料:胆管损伤3例,均为女性;年龄45~73岁,平均57岁;胆管损伤部位:胆总管2例,右副肝管1例;损伤原因:电刀灼伤1例,剪断2例。

2.处理方法:立即开腹行胆总管空肠Roux-en-Y吻合、T管引流1例,术后1天行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术1例,术后2天行右副肝管结扎1例。

3.结果:3例全部治愈,随访1~3年,除1例发生胆管狭窄及胆管炎外,余2例健康状况良好。

讨论

1.肝外胆管损伤的原因:LC致肝外胆管损伤的原因主要有以下几个方面:①手术医师多为初学者,没有掌握好手术适应证和中转开腹术的指征;②术中操作粗糙,止血方法不当或盲目止血;③在没能全面识别肝外胆管解剖时,过早盲目钳夹剪断所谓胆囊管;④对胆管变异的认识不够,不能处理复杂的胆囊三角。

2.肝外胆管损伤的预防:加强LC操作训练,规范流程,提高手术技巧是防止肝外胆管损伤的关键。

⑴加强医师的培训:对LC操作医师要求从持镜开始,在持镜过程中,可以观看有经验的术者和第一助手的操作,并从中获得经验。经过至少半年的训练后再担任第一助手,在上级医师的指导下配合术者的操作,逐渐过渡到在上级医师的指导下进行腹腔镜手术。这样可以逐渐适应从立体到二维空间操作的转变,确保操作准确,动作轻重适宜。

⑵严格掌握手术适应证:LC的手术适应证是有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊隆起样病变,也有学者认为急性发作的48小时以内的胆囊炎也可选择LC。对于近期内反复发作的急性胆囊炎合并胆囊坏疽或穿孔、急性胰腺炎、严重肝硬化、凝血机制不良的病人不宜选择LC。而萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊积脓、胆囊胆管内瘘、胆囊胃肠内瘘、Calot三角组织致密纤维化粘连和Calot三角大量脂肪堆积并粘连等复杂情况是中转开腹术的指征。中转开腹手术不但是对病人负责,也是对术者本人负责。一名成熟腹腔镜外科医生的标志是具有能在发生严重并发症之前主动中转开腹,而不是等出现并发症之后被迫中转开腹。LC手术是对传统外科手术的挑战和冲击,但在任何情况下都不可能完全替代传统的开腹胆囊切除术,一味追求LC手术成功率很可能引起严重后果。

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