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吉非替尼致间质性肺病及继发气胸一例辨析
来源:医疗点评网         添加时间:2017-03-03

1 病例资料

女,67岁。因确诊肺癌10个月,呼吸困难40d入院。10个月前确诊为左肺腺癌伴肺内及骨多发转移,行GP(吉西他滨加顺铂)方案化疗5次,末次化疗时间为8个月前,化疗后症状缓解,左肺病灶明显缩小。3个月前复查CT示左肺病灶较前增大,采用二线治疗方案:口服靶向药物吉非替尼每日250mg治疗。40d前无明显诱因出现轻微活动后呼吸困难,偶伴干咳,无畏寒、寒战、咯血、胸痛及下肢水肿,入我院。查体:右下肺呼吸音稍低,未闻及啰音;余未见明显异常。查血白细胞 17.2×109/L,中性粒细胞0.901,红细胞3.5×1012/L。血气分析(不吸氧)检查示pH7.36,氧分压(PaO2)75.7mmHg,二氧化碳分压(PaCO2)38.3mmHg,碳酸氢根(HCO3-)22.4mmol/L。CT肺血管成像(CTPA)检查示两侧肺动脉及其分支未见明显栓塞迹象;超声心动图检查示左室射血分数76%,左房、左室、右房、右室内径均在正常范围,肺动脉不宽;胸部CT平扫见右肺大片磨玻璃阴影,左下肺癌伴左肺、左侧胸膜及纵隔多发转移,右侧胸腔有肠系膜及胃腔等组织(后追问病史,患者诉多年前胸部CT检查已提示右侧膈疝,因无明显不适,一直未予治疗)。患者呼吸困难明显,静息状态下呼吸26/min,考虑为吉非替尼引起的药物性间质性肺病可能性大,不除外感染。停用吉非替尼,予抗生素抗感染治疗的同时加用甲泼尼龙治疗2周,复查CT示右肺磨玻璃影较前明显改善,膈疝仍存在,症状好转出院,院外遵医嘱口服甲泼尼龙每日24mg治疗。

半个月前患者自行口服盐酸厄洛替尼,4d前再度出现呼吸困难加重,再次入我院。查体:体温 37.3℃,脉搏120/min,呼吸24/min,血压124/80mmHg。全身浅表淋巴结未触及,听诊右下肺呼吸音稍低,全肺未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹部检查未见异常。血气分析(不吸氧)示pH 7.38,PaO2 67.0mmHg,PaCO238.7mmHg,HCO3-22.7mmol/L。查血白细胞11.2×109/L,中性粒细胞0.871,红细胞3.3×1012/L;肝肾功能检查正常;C反应蛋白(CRP)25.6mg/L。入院第2天晚用力排便后突发呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、端坐呼吸,呼吸35/min,心律136/min,血压波动于166~201/85~103mmHg,听诊右肺呼吸音偏低,急查血气分析(吸氧 5L/min)示pH 7.35,PaCO2 55.6mmHg,PaO2 72.5mmHg,HCO3-24.5mmol/L。立即予心电监护,血氧饱和度0.85~0.90;心电图检查示窦性心动过速。初步考虑急性心力衰竭,予利尿处理,同时予硝酸甘油微量泵降血压,血压维持在150/75mmHg左右,利尿约600ml,但患者血氧饱和度始终维持在0.87左右,后予无创双水平正压通气(bi-level positive airway pressure,BiPAP)呼吸机辅助通气,血氧饱和度可维持在0.91左右。再次查体发现右肺呼吸音消失,触诊胸壁皮下有捻发感,叩诊呈鼓音,考虑继发性气胸可能性大,立即予胸腔穿刺抽气(抽出约700ml游离气体),后接水封瓶闭式引流,患者呼吸困难渐好转,但稍微活动后血氧饱和度立即下降至0.84左右,考虑患者基础疾病为药物性间质性肺疾病,故予甲泼尼龙200mg,每日2次静脉冲击治疗,同时予头孢哌酮-舒巴坦钠抗感染治疗,后患者呼吸困难进一步缓解,血氧饱和度维持在0.94左右,但病情仍危重,转至呼吸重症监护治疗病房(RICU)继续治疗。

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