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医嘱查对在计算机网络中的管理
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-22

随着金卫军字一号工程医生工作站和护士工作站并网运行,实现了医嘱处理计算机化,避免了医嘱转抄等环节的错误。在临床实践中我们感到,尽管软件系统设置了差错辨别功能,但因其功能的局限性和工作人员误操作等原因,医嘱错误依然存在。我们根据第4版常规中的医嘱查对制度,对计算机医嘱查对方法作了初步探索,现介绍如下。

1 严格查对制度

坚持医嘱校对、每日总查对、每周护士长组织大查对制度。实行转抄、执行医嘱首位负责制,增强执行医嘱的责任意识、法律意识和安全防差错意识。对在查对医嘱中发现的问题逐条记录,查找原因,及时理顺、完善和纠正。此外,注意做好医护沟通,以免信息交流不畅,导致偏差或错误。

2 查对方法

2.1 查对医嘱主窗口

2.1.1 分类查对:将医嘱分为临时、长期两种,所有医嘱分别处于临时或长期状态。检查是否有医嘱分类错误。如报病重、病危应为长期医嘱而不应出现在临时医嘱种类中。

2.1.2 单项查对:查对医嘱格式。对每一条医嘱的种类、内容、执行时间、子医嘱分组进行查对。概览医嘱种类与医嘱内容的符合情况,如化验检查应处于检验类别,医嘱执行时间应符合要求等。

2.1.3 项目查对:查对医嘱内容及执行时间。所查医嘱条目,包括该医嘱详细内容。把医嘱用药剂量与药房供药剂量相对照,核实用药剂量。将医嘱内容与收费项目相对照,查对收费是否准确。如医嘱为静脉输液,除有药品收费,还应有输液费用。

2.1.4 页面查对:由于在整理出院病历时方打印医嘱记录单,故页面规范应为日常查对内容之一。在医嘱套餐中,同一时间下达的医嘱是按英文字母排序,常导致护理常规、护理等级出现于药疗之后,不符合《常规》标准模式,此时应对下达时间进行调整,防止出院医嘱下达之后又出现其他临时医嘱。

2.2 查对病人信息 病人信息对话框是医院信息系统的重要数据采集点。在有医嘱变更后应立即更改相关病人信息,否则,将导致信息错误,继而影响整体数据信息。因此必须严格查对病人信息中的护理等级、病情、饮食及住院诊断,以确保医院统计信息和分类执行单的正确性。

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