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重症监护病房气管插管患者非计划性拔管的原因及预防
来源:医疗点评网         添加时间:2017-02-22

气管插管后非计划拔管(unplanned extubation,UEX)指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除,也包括医护人员操作不当所致拔管,是气管插管最严重的并发症之一。国外一些研究显示,UEX发生率在2.8%~20.6%,也有报道为0.7%~25.0%。我国台湾省一项对成人重症监护病房(ICU)1.5年的调查显示,UEX发生率高达22.5%,其中91.7%为患者自行拔管,而8.3%属于意外。国内大陆文献对UEX没有确切统计。对此,近年来护理同道对UEX进行了广泛深入的调研,并采取各种干预措施,以确保患者安全。笔者复习近年文献,对 UEX发生原因及防范措施综述如下。

1 UEX发生原因

1.1 医护操作因素

1.1.1 插管方式:许多资料显示,ICU患者经口气管插管UEX发生率比经鼻气管插管多,原因是经口气管插管压迫舌根部可引起不适,镇静药物作用减轻后,易诱发患者烦躁而将气管插管拔除。经口气管插管比经鼻气管插管操作容易,故众多麻醉医生常将前者作为常规气管插管。但经口插管不易固定,长时间放置牙垫造成口腔疲劳不适,而经鼻插管则较易固定,不影响口腔护理,有的患者甚至在清醒状态下也可耐受,相对不易拔管。

1.1.2 躯体约束不当:对一些无法脱离气管插管、烦躁或有拔管倾向者,适当有效约束可限制其活动,因为此类患者不但将气管导管拔除,甚至将其他引流管道拔除,若制动不够易出现UEX。但患者在完全清醒状态下进行约束只能使其更加烦躁,故应在镇静基础上给予适当约束。

1.1.3 医患沟通不够:气管插管后导致的暂时性失语使患者难以表达需求,医护人员如忙于治疗、抢救,疏忽了与患者的沟通交流,当患者需求不能满足,处于无助状况时,也可导致UEX的发生。

1.1.4 拔管指征掌握不当:医护人员缺乏呼吸机撤机的知识及经验亦是造成UEX的因素。许多患者因无法耐受气管导管而变得烦躁,部分医务人员认为气管导管是导致患者烦躁的根源而武断地将气管导管拔除,全然不顾是否符合拔管指征,如患者为困难插管者,危害更大。

1.1.5 工作疲劳:UEX易发生在午夜可能与护理人员疲劳有关,过度疲劳会造成对患者的观察不力,而意外拔管。

1.1.6 气管导管固定不当:由于患者烦躁,口腔不停地咬合动作和头部的摆动导致固定好的边带松脱;或单人为患者行口腔护理,松解边带时患者躁动均可造成意外拔管。此外,一些患者因出汗、分泌物、血液或呕吐物将胶布浸湿污染,使胶布失去黏性,亦无法牢固固定。

1.1.7 操作中误拔管:搬运患者、吸痰、整理导线时不慎将导管牵拉拔除,或患者翻身、变换体位时发生UEX。

1.1.8 机械通气使用不合理:辅助呼吸时对患者的呼吸支持通气不合理,造成患者过度烦躁而自行拔管,如患者自主呼吸完全恢复仍然持续进行机械正压控制呼吸导致人机对抗。另外,带机时间或撤机时间过长、撤机步骤不合理也会发生UEX。正确的撤机是逐步减少机械通气对患者的支持,激发患者的自主呼吸能力。如若调整不佳会造成患者烦躁,导致UEX。

1.2 患者因素

1.2.1 疼痛:疼痛是UEX不可忽视的原因。气管插管一般在患者处于昏迷或意识蒙眬状态下实施,随着患者意识的逐渐恢复,其对气管置管导致的恶心、呕吐,吞咽、咳嗽时有异物感,以及导管对咽喉壁黏膜的局部刺激和压迫,咽部肿胀、疼痛等不适难以忍受而拔管。

1.2.2 躁动:维持气管插管的基础是患者应达到一定的镇静深度,使迷走神经、舌咽神经适当受到抑制,从而保证患者能够耐受气管插管的刺激。气管插管患者如镇静中断或镇静剂量不够,则气管导管对咽喉壁黏膜刺激、局部压迫、失音、无法完成吞咽等均可造成患者的不配合,从而引起烦躁而自行拔管。为确定ICU患者发生UEX的相关因素,Ayman等在两所教学医院进行了2年的回顾性对照研究。结果显示,大多数UEX发生在躁动患者。ARCO的科研结果表明,发生UEX时,46%的患者是合作的,而61%的患者表现为躁动不安。有调查显示,ICU自行拔管者多见于高龄患者,原因可能是老年人情绪不稳定、固执和难以适应周围新环境等,影响其对问题的理解能力,以致易发生UEX。儿童缺乏耐受力,且自制力差,也易产生一过性认识混乱而发生不稳定行为。

1.2.3 昼夜影响:钱淑清认为,UEX夜间发生率高于白天,考虑与夜间迷走神经兴奋,心率、呼吸频率降低,肺泡通气不足,血氧饱和度较清醒时低,易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等有关。

2 UEX预防措施

2.1 操作方面

2.1.1 选择相对舒适的插管方式:对某些慢性呼吸道疾病患者,尽可能选用经鼻气管插管,因经鼻插管容易固定,口腔护理方便,且经鼻插管管径细,对咽喉刺激小,且不影响进食、进水,患者可耐受较长时间,相对不易拔管。

2.1.2 合理使用镇静剂:对于躁动患者,遵医嘱及时合理地使用有效的镇静剂,可防止呼吸机拮抗,减轻患者不适,减少呼吸肌做功而有利于治疗。对需长时间留置气管插管的患者应根据所用镇静剂的药代动力学特点合理追加镇静剂,以提高患者对气管插管的耐受阈值。符合拔管指征者无需继续追加镇静剂,应及时拔管,以减轻患者不适,促进呼吸功能恢复。但是镇静剂的应用并不是唯一理想的做法,一项回顾性对照研究发现,在自我拔管患者中,苯二氮艹卓类用量较多,烦躁出现的概率更大,与正常拔管者相比差异有统计学意义(P<0.05)。结果表明,苯二氮艹卓类并不能有效控制烦躁,预防自我拔管,并认为其使患者异常烦躁且具有定向障碍。

2.1.3 有效的肢体约束:采取有效的肢体约束是降低UEX发生率的重要措施。约束前护士应详细向患者和家属解释约束的目的,约束时利用附有软垫的约束带固定双手,要注意松紧合适,其松紧度在于设法使患者手掌无法握成拳,可在患者掌心绑一大小适中的软垫或给患者带上厚软手套。每2h松解约束带1次并协助患者被动活动,使身体处于舒适位置。

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